La Presa in Carico del Paziente Cronico

Da gennaio 2018 ha preso avvio in Lombardia il nuovo modello di Presa in Carico dei cittadini affetti da patologie croniche o in condizioni di fragilità. Tale riforma prevede la nuova figura del Gestore cui è assegnata la responsabilità di coordinare, semplificare, ottimizzare e facilitare le diverse fasi del percorso di cura, garantendo la successione coordinata ed ininterrotta di tutti gli eventi e i servizi necessari a far fronte ai bisogni del paziente.

 

Il paziente cronico
Si definisce “cronico” un paziente che si trovi nella condizione di dover convivere, nel tempo, con una o più patologie che, se ben controllate, permettono una buona qualità della vita. Per una presa in carico efficace queste patologie richiedono un percorso clinico-assistenziale diverso dai tradizionali percorsi di cura. Ai fini dell’avvio di tale nuovo progetto, Regione Lombardia, in base all’analisi dei consumi di prestazioni sanitarie, ha invitato ad aderire i pazienti lombardi risultati affetti, da almeno due anni, da patologie croniche o condizioni di fragilità.

Il Gestore
Il Gestore è il soggetto titolare della Presa in Carico. Garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i diversi livelli di cura e i vari attori del sistema Sociosanitario Regionale (Medici di Medicina Generale o Pediatri di Libera Scelta, Medici specialisti, Strutture Sanitarie pubbliche e private, Servizi Territoriali, ecc.). A tale scopo, organizza i servizi sanitari e sociosanitari necessari a rispondere alle necessità dei pazienti, programmando prestazioni di cura e interventi specifici, prescrivendo le cure farmacologiche più appropriate, garantendo un’assistenza continuativa e alleggerendo il cittadino dalla responsabilità di prenotare visite ed esami.

Il Piano Assistenziale Individuale (PAI)
Il Piano Assistenziale Individuale è lo strumento che racchiude la programmazione e la pianificazione personalizzata annuale del percorso di cura di ciascun paziente cronico. Al suo interno sono dettagliate tutte le prestazioni (visite ed esami) che il paziente deve effettuare nell’arco di un anno, insieme alle prescrizioni farmacologiche per la cura della sua patologia. Pubblicato al momento dell’arruolamento, il PAI viene continuamente aggiornato dal Clinical Manager in base alle esigenze sociosanitarie che dovessero emergere.
Il PAI viene pubblicato nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) del paziente, previa acquisizione del suo consenso. Il cittadino potrà quindi, in qualunque momento, consultare e scaricare questo documento, i referti e le prescrizioni farmacologiche accedendo al portale dei servizi on-line di Regione Lombardia (https://www.crs.regione.lombardia.it/sanita).

Assistenza sanitaria extra-PAI
Per tutte le prestazioni, i bisogni di cura e le terapie non correlati alle proprie patologie croniche, il paziente continua a rivolgersi al proprio Medico di Medicina Generale (o Pediatra di Libera scelta). 

Il Clinical Manager
Nel percorso di cura il Clinical Manager è il medico di riferimento del paziente, responsabile della stesura e dell’aggiornamento del PAI. Per tale attività, coinvolge tutti i professionisti necessari: medici che hanno già seguito il paziente in precedenza, medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta, eventuali specialisti che egli ritenga utili a completare il corretto inquadramento clinico, Case Manager ed assistente sociale per l’attivazione dei servizi sociali e socio-sanitari territoriali.

Il Case Manager
Figura di profilo infermieristico, il Case Manager è responsabile del coordinamento gestionale-organizzativo delle attività assistenziali e garante della continuità e della coerenza del percorso, attraverso la verifica costante delle condizioni sociosanitarie e delle necessità degli assistiti.
Il Case Manager è la figura di riferimento per il paziente e per la sua famiglia, interfacciandosi direttamente con gli assistiti “in carico” e supportando il Clinical Manager. 

La Filiera Erogativa
Ogni Gestore, in relazione alle patologie per le quali è risultato idoneo, dispone di una propria “filiera erogativa”, cioè un elenco di strutture sanitarie pubbliche e private risultate idonee ad effettuare le prestazioni necessarie in relazione a ciascuna patologia. Le prestazioni previste dal PAI che non possano essere erogate direttamente dall’ente Gestore, saranno effettuate da una delle strutture presenti all’interno della sua filiera.
Nel caso il paziente desideri effettuare una visita e/o esame previsto dal PAI in una struttura diversa da quella indicata dal Gestore e non facente parte della sua filiera erogativa, la prenotazione della prestazione sarà a carico dello stesso assistito.

Il Co-gestore
Qualora il proprio Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta avesse aderito al progetto di Regione Lombardia, entrerebbe a far parte del team della Presa in Carico con il ruolo di co-gestore. Svolgerebbe così il ruolo di Clinical Manager in prima persona (redigendo il PAI), avvalendosi della struttura ospedaliera per le funzioni di supporto e la filiera erogativa.

Come aderire alla Presa in Carico
Per avviare il percorso di presa in carico presso l’Istituto Neurologico Besta, è necessario che il paziente abbia ricevuto dalla propria ATS (Agenzia di Tutela della Salute) una lettera di invito ad aderire al progetto. Al momento non è prevista la possibilità di un’adesione spontanea da parte degli assistiti.
Il paziente deve contattare telefonicamente il numero verde 800.638.638 (da rete fissa) o 02/99.95.99 (da telefono cellulare), esplicitando la propria volontà di essere preso in carico dalla Fondazione Besta. Successivamente, entro 5 giorni dalla “Manifestazione di Interesse”, l’assistito verrà contattato dal Centro Servizi dell’Istituto, che provvederà a fissargli un primo appuntamento per la firma del Patto di Cura, contratto di durata annuale per il quale non è previsto rinnovo automatico, con cui il Gestore si impegna a garantire al paziente l’erogazione delle prestazioni e dei servizi necessari, mentre il cittadino, contestualmente, esprime il proprio consenso ad avviare il percorso di cura con il gestore scelto. In tale occasione verranno raccolte le informazioni sanitarie relative all’assistito, necessarie per la successiva redazione del PAI.


La Fondazione Besta ha aderito come Gestore per sei patologie croniche individuate da Regione Lombardia:

  • Parkinson e parkinsonismi
  • Sclerosi Multipla
  • Miastenia Gravis
  • Neuromielite Ottica
  • Neoplasie primitive del Sistema Nervoso (attive e in remissione)
  • Epilessia (adulti e giovanile)


Qualora si fosse incerti sulla propria patologia cronica e si desiderasse comunque aderire alla Presa in Carico con l’Istituto Besta è in ogni caso possibile richiedere una visita di valutazione, al termine della quale il Clinical Manager verificherà l’eventuale idoneità all’arruolamento.

Il Centro Servizi
Il Centro Servizi dell’Istituto Besta è costituito da tutte le figure sanitarie e amministrative che, per quanto di rispettiva competenza, collaborano alla Presa in Carico del paziente cronico, con l’obiettivo di sgravare l’assistito da stress e preoccupazioni legati alla gestione della sua cronicità.
In quest’ottica, tra le mansioni di sua competenza, il Centro Servizi provvede all’organizzazione e alla prenotazione di visite ed esami, nei tempi previsti dal PAI, all’interno dell’Ente Gestore o presso altre strutture sanitarie facenti parte della sua filiera erogativa.
I pazienti che hanno già sottoscritto il Patto di Cura, o coloro che desiderassero più informazioni sul percorso offerto dal Besta, possono contattare il Centro Servizi tramite email scrivendo a presaincarico@istituto-besta.it e telefonicamente al numero diretto 02/3597.2200 (dal lunedì al venerdì, dalle 8.00 alle 18.00).

 

Contatti
Per aderire: 800.638.638 (da rete fissa), 02/99.95.99 (da rete mobile)
Per informazioni sul progetto e per i pazienti già in carico: 02/3597.2200 (lunedì-venerdì, dalle 8:00 alle 18:00) - presaincarico@istituto-besta.it

Responsabile della pubblicazione: Redazione Web

Ultimo aggiornamento: $dateUtil.getDate($articleDisplayDate, "dd/MM/yyyy", $locale)