Il Presidente della Giunta della Regione Lombardia, Roberto Formigoni, e l’Assessore alla Sanità della Regione Lombardia, Luciano Bresciani, hanno partecipato alla presentazione delle innovazioni tecnologiche recentemente installate nei Reparti di Neuroradiologia e di Radioterapia della sede di via Celoria della Fondazione Istituto Neurologico ‘Carlo Besta’.

A fare gli onori di casa il Presidente della Fondazione, Carlo Borsani, accompagnato dal Direttore Generale, Giuseppe De Leo, dal Direttore Scientifico, Ferdinando Cornelio, dai componenti la dirigenza amministrativa, sanitaria e tecnica e da numerosi operatori sanitari. 
Il Presidente Carlo Borsani, nel suo intervento introduttivo ha ricordato che: “Le innovazione che oggi presentiamo sono parte di una strategia basata sul continuo aggiornamento e sul potenziamento delle attrezzature tecnologiche che concorrono a fare della Fondazione uno dei Centri di riferimento della neurologia e della neurochirurgia a livello nazionale, come testimonia, peraltro, la provenienza  di circa il 54% dei pazienti dalle altre regioni italiane e, in alcuni casi, anche dall’estero. Un’eccellenza che non è fine a se stessa, ma punta a fornire cure sempre più appropriate, con una crescente attenzione alle esigenze dei singoli pazienti. Grazie anche ad interventi strutturali, come il completo rinnovo della struttura edilizia della Neuroradiologia, è stato possibile potenziare la diagnosi clinica e la ricerca, determinando risultati alquanto positivi anche nella gestione delle liste di attesa”. 

Il Cyberknife è stato acquisito con un leasing della durata di 8 anni per complessivi 12,9 milioni di euro a carico  della Fondazione Carlo Besta. La Risonanza Magnetica è stata acquistata per 4 milioni di euro, di cui 2,7 milioni erogati da Regione Lombardia, mentre l’Angiografo è invece stato acquisito al costo di 2 milioni di euro, interamente finanziato dal Ministero della Salute.

 Durante la visita le dottoresse Laura Fariselli, Maria Grazia Bruzzone ed Elisa Ciceri hanno illustrato agli ospiti l’importanza e la funzionalità delle nuove acquisizioni.
“Il Cyberknife – ha spiegato Laura Fariselli, Direttore Unità di Radioterapia -, durante l’intervento radio-chirurgico, localizza con estrema precisione la sede del tumore,  orienta il fascio di radiazioni del bisturi cybernetico sul letto operatorio neoplastico, corregge in tempo reale la sua posizione in relazione ai movimenti del paziente o del tumore durante la seduta di radiochirurgia, riduce in maniera significativa l’irradiazione dei tessuti sani adiacenti al tumore, prerogativa di una maggiore guarigione, di una minore tossicità e di una migliore qualità della vita del paziente. Inoltre consente la riduzione dei tempi di trattamento, sino al 40% rispetto alle precedenti versioni, determinando un maggior comfort per i pazienti e la possibilità di aumentare il numero di trattamenti giornalieri.  I miglioramenti tecnici del Cyberknife di ultima generazione consentono a Medici e Fisici di esplorare nuove possibilità terapeutiche nel trattamento, ad esempio, di patologie funzionali come il tremore nella malattia di Parkinson”.
“Con la Risonanza Magnetica 3 Tesla – ha, a sua volta, spiegato Maria Grazia Bruzzone, Direttore Unità di Neuroradiologia - è possibile ottenere informazioni anatomo-strutturali con risoluzione spaziale dell’ordine dei decimi di millimetro con tempi di acquisizione  inferiori od equivalenti a quelli necessari per un esame ordinario millimetrico a campo medio, fino a 1.5 Tesla. In particolare, l’impiego della RM 3T comporta un significativo miglioramento della capacità di individuare e discriminare strutture e alterazioni molto piccole grazie all’aumento del rapporto segnale–rumore e della risoluzione spaziale. Questo vantaggio risulta decisivo in numerose applicazioni. Si pensi ad esempio allo studio di regioni di piccolo volume: ipofisi, ippocampo, nuclei propri del tronco, nervi cranici.  Inoltre la valutazione analitica dell’architettura corticale consente di  di dimostrare in modo più costante anche  minime alterazioni del disegno delle circonvoluzioni cerebrali legate a malformazioni di sviluppo della corteccia spesso responsabili di alterazioni focali dell’attività elettrica cerebrale e  di  crisi epilettiche. Per quanto riguarda la  Risonanza Magnetica funzionale , il miglioramento di sensibilità della nuova apparecchiatura permette di identificare aree funzionali non visibili con  magnete da 1,5 T. Potranno quindi  essere studiati aspetti cognitivi molto complessi come la decisione e le emozioni. Il miglioramento del rapporto segnale-rumore, inoltre, permette lo studio e l'identificazione, con la trattografia,  non solo dei principali fasci di fibre ma anche di altri fascicoli minori che eventualmente incrociano i fasci principali. Si può ottenere così una rappresentazione tridimensionale molto raffinata delle aree funzionali più importanti dell'encefalo (aree del linguaggio, aree motorie) e della rete di fibre nervose che le collegano”.

Elisa Ciceri, Responsabile Unità di Neuroradiologia intervenzionale, ha invece illustrato le funzioni dell’Angiografo biplanare: “Che, grazie alla particolare configurazione tecnologica,  permette di effettuare una angiografia cerebrale in minor tempo e con dimezzamento della quantità di mezzo di contrasto e riduzione della esposizione ai raggi, con chiaro beneficio per il paziente. Durante le procedure endovascolari, per il trattamento di malformazioni vascolari come aneurismi o MAV, garantisce la visualizzazione contemporanea dei vasi in anteroposteriore e laterale, rendendo la procedura stessa più rapida ma, soprattutto, più sicura. Inoltre l’apparecchiatura permette in pochi minuti la ricostruzione tridimensionale dei vasi di interesse e, grazie ad una tecnologia molto avanzata, permette di ottenere immagini simili alla Tomografia Computerizzata (TC) e all’angioTC che possono essere fuse tra loro. Una  malformazione vascolare, ad esempio,  può essere ricostruita con sistema multiplanare  e visualizzata sullo stesso schermo sui tre piani dello spazio, sovrapposta alle immagini TC del cranio con un ottimo dettaglio sia  dei  vasi che dei reperti ossei e anatomici circostanti, ottenendo così particolari utili nella pianificazione di un eventuale successivo intervento, sia esso chirurgico che endovascolare. Con questo stesso sistema, nel sospetto di complicanze è possibile evidenziare variazioni delle dimensioni del sistema ventricolare o ematomi cerebrali senza dover trasportare il paziente in TC, permettendo di intervenire nel minor tempo possibile”.


Cyberknife

    L’ultima versione di CyberKnife è stata implementata con alcuni, determinanti miglioramenti.
    Migliore copertura dei volumi bersaglio e nel contempo risparmio delle strutture critiche (tessuti e organi sani) circostanti.
    Riduzione dei tempi di trattamento (sino al 40% rispetto alle precedenti versioni), determinando un maggior comfort per i pazienti e la possibilità di aumentare il numero di trattamenti giornalieri. 
    Semplice ed efficiente integrazione delle immagini consentendo la contemporanea fusione di immagini TC, RM (anche ad alto campo magnetico, 3T), RM funzionale, Trattografia, TC-PET, angiografia 3D rotazionale. 
Ne deriva la possibilità di delineare al meglio anche volumi bersaglio target complessi, come i nuclei della base, permettendo in tal modo il trattamento di patologie funzionali come il tremore nella malattia di Parkinson.
    Il nuovo sistema di ottimizzazione sequenziale del piano di cura (Sequential Optimization) permette una maggiore facilità nel raggiungimento degli obiettivi del piano definiti dall’utente. Permette di creare in modo semplice piani estremamente complessi. Rende la pianificazione più rapida e intuitiva.
    Il nuovo collimatore dinamico, ad apertura variabile “Iris” rende il sistema estremamente versatile permettendo una semplificazione di piani altrimenti complessi e determina una ulteriore riduzione dei tempi di trattamento. Iris infatti consente una estrema conformazione della dose anche in caso di lesioni di forma estremamente complessa
    Il nuovo sistema di calcolo permette al Fisico di determinare al meglio la distribuzione di dose, integrando ai più tradizionali algoritmi di calcolo il sistema Montecarlo che rappresenta, in tal senso, il nuovo gold standard.
    Tutti questi miglioramenti tecnici, volti a fornire trattamenti più snelli e di più alta qualità insieme alle particolari caratteristiche già presenti sulle precedenti versioni di CyberKnife, consentono a Medici e Fisici di esplorare nuove possibilità terapeutiche. La pratica clinica di routine è quindi integrata da innovativi protocolli di studio, con grande impatto sulla ricerca clinica.
Molteplici sono le linee di ricerca che sono state aperte presso il nostro Istituto e che hanno come obiettivo la ricerca di trattamenti più efficaci e nel contempo più sicuri. 
Tali protocolli includono studi che hanno come obiettivo:
-    il mantenimento della funzione visiva nei tumori che coinvolgono le vie ottiche anteriori
-    la conservazione dell’udito nel trattamento del neurinomi del nervo acustico
-    la valutazione dell’efficacia della radiochirurgia multisessione nel trattamenti dei meningiomi di volume tale da controindicarne il trattamento con classici trattamenti radiochirurgici i singola sessione
-    l’esplorazione delle possibilità di utilizzo delle Radiochirurgia per disturbi funzionali come il tremore nella malattia di Parkinson.

RM 3.0 Tesla   

    L’apparecchiatura RM 3T ad alto campo, entrata in funzione all'inizio del 2011, è localizzata al piano seminterrato dell’U.O. di Neuroradiologia, completamente ristrutturato per consentire anche l’installazione della seconda apparecchiatura RM 1.5T, della radiologia digitale e  dell’angiografo rotazionale biplano.
    In particolare, l’impiego della RM 3T comporta un significativo miglioramento del contenuto informativo delle immagini dovuto all’aumento del rapporto segnale–rumore e  della risoluzione spaziale, cioè la capacità di individuare e discriminare strutture e alterazioni molto piccole. 
    Con la RM 3 Tesla è possibile ottenere informazioni anatomo-strutturali con risoluzione spaziale dell’ordine dei decimi di millimetro con tempi di acquisizione  inferiori od equivalenti a quelli necessari per un esame ordinario millimetrico a campo medio (fino a 1.5 Tesla). 
    Questo vantaggio risulta decisivo in numerose applicazioni. Si pensi ad esempio allo studio di regioni di piccolo volume (ipofisi, ippocampo, nuclei propri del tronco, nervi cranici).  Inoltre la valutazione analitica dell’architettura corticale consente di  di dimostrare in modo più costante anche  minime alterazioni del disegno delle circonvoluzioni cerebrali legate a malformazioni di sviluppo della corteccia spesso responsabili di alterazioni focali dell’attività elettrica cerebrale e  di  crisi epilettiche.
    Nell’angiografia RM, all’elevata risoluzione spaziale si aggiunge anche un notevole incremento del segnale generato dal flusso, che risulta in un sostanziale miglioramento della nella capacità di vedere anche i  vasi periferici più sottili.
    Le tecniche avanzate Rm tra cui  spettroscopia,  RM funzionale- Bold (fMRI), diffusione e perfusione traggono un importante vantaggio dall’elevato rapporto segnale-rumore.
    L’aumento dell’intensità di campo in spettroscopia determina  sia l'aumento del fenomeno del “chemical shift” con miglioramento della risoluzione spettrale (separazione tra i picchi dei metaboliti presenti nei tessuti, come  NAA, colina, creatina, lipidi e lattato) sia  dell' intensità di ciascun picco. Questo permette di migliorare la qualità degli spettri e delle relative mappe  metaboliche e di identificare altri metaboliti (GABA, glutammato, glutammina, taurina) presenti nel cervello in concentrazioni non rilevabili con apparecchiature da 1,5 Tesla. Per quanto riguarda la  fMRI, il miglioramento di sensibilità della nuova apparecchiatura permette di identificare aree funzionali non visibili con  magnete da 1,5 T. Potranno quindi essere implementati paradigmi di stimolazione  che consentano di indagare aspetti cognitivi molto complessi come la decisione e i sentimenti. 
    Il miglioramento del rapporto segnale-rumore permette lo studio e l'identificazione non solo dei principali fasci di fibre ma anche di altri fascicoli minori che eventualmente incrociano i fasci principali. 
    Si può ottenere così una rappresentazione tridimensionale molto raffinata delle aree funzionali più importanti dell'encefalo (aree del linguaggio, aree motorie) e della rete di fibre nervose che le collegano.

Angiografo biplanare

    La tecnologia con due archi  permette di effettuare una angiografia cerebrale in minor tempo e con dimezzamento della quantità di mezzo di contrasto, con chiaro beneficio per il paziente. 
    Durante procedure endovascolari garantisce la visualizzazione contemporaneamente su due piani, rendendo la procedura stessa più rapida ma soprattutto più sicura. L’apparecchiatura è in grado inoltre di eseguire una acquisizione “rotazionale” con unico arco che ruotando intorno alla regione di interesse durante l’iniezione di mezzo di contrasto, permette in pochi minuti la ricostruzione tridimensionale dei vasi di interesse. 
    Analogamente, con una acquisizione ancor più sofisticata che utilizza algoritmi particolari (dyna-CT ®), si può acquisire un volume  ricostruibile quasi immediatamente, ottenendo una immagine simile all’angio-TC, con minore quantità di mezzo di  contrasto. 
    Una  malformazione vascolare, ad esempio,  viene ricostruita con sistema multiplanare  e visualizzata sullo stesso schermo sui tre piani dello spazio sovrapposta alle immagini TC del cranio con un ottimo dettaglio sia  dei  vasi che dei reperi ossei anatomici circostanti.  particolari utili nella pianificazione di un eventuale successivo intervento sia esso chirurgico che endovascolare.
    Con questo stesso sistema , nel sospetto di complicanze trombo-emorragiche, è possibile evidenziare variazioni delle dimensioni del sistema ventricolare o ematomi cerebrali senza dover trasportare il paziente in un’altra sala diagnostica, permettendo di intervenire nel minor tempo possibile.
    Il sistema permette la fusione delle immagini, siano esse tridimensionali che dyna-CT o angiografiche dirette, con altre immagini dello stesso paziente, per esempio RM, favorendo procedure di centratura per radioterapia oppure approcci percutanei.
    Con la ricostruzione syngo iDentify® è possibile visualizzare in una sola immagine una angiografia tridimensionale ricostruita con  due contrasti a scala di colore differenti in modo da evidenziare materiali diversi: per esempio una placca calcifica in un vaso nel caso di stenosi vascolari, oppure il materiale utilizzato per trattare una malformazione vascolare intracranica. Syngo iPilot® è in grado di sovrapporre istantaneamente una immagine tridimensionale su una immagine “road-map” facilitando l’intervento endovascolare fornendo praticamente immagini “live” tridimensionali dei vasi che si stanno operando.
    Procedure percutanee come per esempio infiltrazioni, biopsie e vertebroplastiche sono facilitate dal sistema syngo iGuide ®con il quale utilizzando una precedente dynaCT eseguita sulla regione ossea da trattare, determinato il punto di ingresso dell’ago, è possibile seguire punto per punto la progressione dell’ago rispetto all’immagine della vertebra, quindi all’interno del paziente.
La risoluzione delle immagini è eccellente (matrice 512) e le ricostruzioni sono disponibili in circa 30 secondi al tavolo di lavoro.